La investigadora médica,
Dra. María Eugenia Barnett de Antinori, es Doctora en medicina (Universidad de
Panamá 1986), especialista en pediatría (Hospital del Niño de Panamá) y Máster
en Salud Pública con énfasis en epidemiología por la reconocida Tulane University,
School of Public Health and Tropical Medicine de Nueva Orleans, Estados Unidos.
Como médico investigadora, la Dra de Antinori, fue una de los siete (7)
científicos que, convocados por el Centro para el Control de las Enfermedades
(CDC) de Atlanta, Estados Unidos, descubrieron en 1990 las causas de la grave
epidemia de sarampión que afectaba severamente a la isla de Puerto Rico (ver
resumen de la investigación en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8424005) Asimismo, ha sido investigadora invitada del
Institut Suisse de Recherche, (Instituto Suizo de Investigaciones) en Laussane,
Cantón de Vaud, Suiza, sobre aspectos relativos a Inmunología, Vaccinología y
Biotecnología. Es autora de artículos,
publicaciones y libros, entre éstos, sus obras Medicina Pediátrica Preventiva
N°1 (Guía materna para el cuidado del recién nacido) y Medicina Pediátrica
Preventiva N° 2 (Guía materna para el cuidado del lactante, de un mes a dos
años) y ha participado en diferentes campañas educativas de prevención en la salud. De 1997 al 2001 fue asesora ad honorem en
materia de salud preventiva para el programa “salud y los Derechos Humanos” que
se desarrolló activamente en toda la República de Panamá durante la gestión de
su esposo, el Primer Defensor del Pueblo de la República de Panamá, Dr. Italo
Antinori Bolaños. Ha colaborado estrechamente con organismos internacionales y
ha sido la encargada de administrar importantes proyectos de investigaciones
científicas como el Proyecto de fortalecimiento de la vigilancia de enfermedades
infecciosas (PROPHECY), patrocinado por el Naval Health Research Center,
entidad del gobierno de Estados Unidos de América y otros proyectos con el
Departament of Health and Human Services y the Office of the Assistant
Secretary for Preparedness and Response (ASPR) también del gobierno de Estados
Unidos. Actualmente se desempeña como investigadora médica, pediatra y
epidemióloga y en la presente investigación
hace un análisis científico sobre la circulación de la influenza en la
República de Panamá, desde el año 2011 hasta el presente año 2016, en el que
explica con nueve gráficas la situación y expone con sinceridad sus
conclusiones y atendibles recomendaciones.
CIRCULACIÓN
DE LA INFLUENZA EN PANAMÁ
DESDE EL
AÑO 2011 AL 2016
Investigación realizada por
la Dra. María Eugenia Barnett de Antinori. MD, MPH
Médico Pediatra y Epidemióloga. Investigadora médica.
Universidad de Panamá.
Tulane University, School of Public Health and Tropical Medicine.
Correo electrónico: mebantinori@cwpanama.net
Panamá, 23 de junio de 2016
Correo electrónico: mebantinori@cwpanama.net
Panamá, 23 de junio de 2016
INTRODUCCIÓN
En la República de Panamá
existen dieciocho (18) sitios centinela distribuidos por la casi totalidad de
la geografía nacional, cuya obligación es tomar semanalmente y durante todo el
año, un número determinado de muestras respiratorias (generalmente cinco) de
aquellos pacientes que cumplen determinados criterios de sospecha de Influenza,
tales como fiebre mayor de 38°C, tos, dificultad respiratoria de inicio en los
últimos diez días.
Lista de sitios centinela actuales para
la vigilancia activa de Influenza en Panamá (color negro)
1. H.J.D.de
Obaldía – Chiriquí Ped. 10. H. N. Solano – Panamá
Oeste La Chorrera
2. P.
Gustavo A Ross- Chiriquí 11.H.S.M
Arcángel – Panamá - San Miguelito
3. H.
Rafael Hernández- Chiriquí 12. H. del Niño – Panamá
4. C.S.Canto
del Llano – Veraguas 13. P. M.F. Valdés- Panamá
5. H.
Chicho Fábrega - Veraguas 14. C.S. Nvo Veranillo Panamá-
San Miguelito
6. H.
Joaquín Franco – Los Santos 15.C.S. Tocumen – Panamá (Este)
7. H.
Rafael Estévez - Coclé 16.
Policentro de Parque.Lefevre - Panamá
8. H.
Manuel A. Guerrero - Colón 17. H. Especialidades Pediátricas
- Panamá
9. P.
Núñez – Colón 18.H.
Regional de Chepo – Panamá (Este)
La mayoría de las muestras
de dichos sitios centinela son enviadas semanalmente al Departamento de
Virología del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud, para ser analizadas utilizando
metodología capaz de detectar el material genético (ADN o ARN), para poder
identificar el virus responsable. El Hospital José Domingo de Obaldía ubicado
en la ciudad de David, Chiriquí (región occidental de Panamá, frontera con la
República de Costa Rica, ubicada a 450
kilómetros de la ciudad capital) cuenta con un laboratorio de Biología
Molecular y desde el año 2013 está en capacidad de efectuar las mismas pruebas
de virus respiratorios que se detectan en el Instituto Gorgas de la ciudad de
Panamá. [1]
Hasta el momento, se pueden detectar de
manera rutinaria, alrededor de 10 virus respiratorios diferentes, entre los que
está la Influenza. Dentro de los virus
de Influenza están el de la Influenza A, B y C. Los tipos más comunes son el A y el B y por
ello están incluidos en las vacunas de la Influenza estacional. Generalmente,
es la Influenza A la causante de cuadros más aparatosos y peligrosos que pueden
ocasionar complicaciones o incluso poner en peligro la vida de las
personas. Los subtipos A H1N1 y A H3N2 del
virus de la Influenza A son los que han estado circulando en Panamá en los
últimos años.
En cuanto a la estacionalidad, normalmente en
países de clima tropical, se espera y se prevé que los casos de Influenza sean
escasos en la época seca (enero a abril) y que tiendan a aumentar en la época
lluviosa (mayo a diciembre). Ése ha sido
el comportamiento en nuestro país en los años 2011, 2012, 2013, 2014 y 2015.
Sin embargo, según veremos en las nueve (9) gráficas que explicaremos, desde la
primera semana epidemiológica del año 2016 (estación seca), se detectaron un
número inusitado de casos, comparables a los que en años anteriores se daban durante
la estación lluviosa.
Un canal
endémico se construye con los datos de los últimos cinco años y sirve para
detectar de manera precoz, cuando estamos en una zona segura, cuando se pasa a
una zona de alerta o cuando se llega a rangos de epidemia, es decir, cuando el número
de casos que se presentan de una enfermedad superan las cifras esperadas en
comparación a los años previos.
Esta información es manejada por los epidemiólogos de
los diversos países y es de suma utilidad para poder definir, en un momento
dado, qué medidas tomar oportunamente para evitar llegar a una epidemia.
 |
| Corredor endémico y sus diversas zonas |
Tal como hemos dicho antes, explicaremos el
comportamiento de la Influenza en Panamá, apoyándonos en un estudio comparativo
desarrollado en nueve (9) gráficas que contienen información pública difundida por la Organización Mundial de la Salud, (OMS), donde analizamos la situación de la
influenza en la República de Panamá, desde el año 2011 hasta el año 2016, es
decir hasta el 23 de junio de 2016, fecha en que realizamos el presente
análisis.
Sin pretender arrogarnos la verdad absoluta, al final
expresamos nuestras conclusiones y recomendaciones, así como la obligada
bibliografía, con el único propósito e interés de ayudar a la aplicación de una
política de Estado, que tienda a fortalecer la prevención.
Análisis Epidemiológico de la Información de la Vigilancia de la
Influenza reportada por Panamá por semana epidemiológica desde el año 2011 al
2016.
De las gráficas que presentaremos a continuación y
cuyos datos son libremente accesibles a través de FluNet (www.who.int/flunet) enlace de
la página oficial de la Organización Mundial de la Salud que recoge y publica
los datos semanales de los casos de Influenza encontrados en la vigilancia
realizada por la mayoría de los países del
mundo -, pueden llegarse a conclusiones importantes que demuestran que
en el año 2016 Panamá enfrenta una epidemia de Influenza A H1N1.
GRÁFICA 1. CIRCULACIÓN DE LA INFLUENZA EN PANAMÁ POR SEMANA
EPIDEMIOLÓGICA DURANTE EL AÑO 2011.
Panamá |
| Fuente de los Datos: FluNet (www.who.int/flunet), GISRS |
En
esta gráfica del año 2011 puede observarse el comportamiento en las primeras 20
semanas (estación seca de enero a abril): escaso número de muestras positivas (tan
solo 2) por Influenza A H3N2 en la semana 4 y una (1) muestra reportada
positiva para Influenza A H1N1 en la semana 15.
En este año el subtipo circulante en la estación lluviosa (mayo-diciembre)
fue H1N1 y no excedieron de 10 las muestras positivas por semana
epidemiológica, durante ese año 2011.
GRÁFICA N° 2. CIRCULACIÓN DE LA INFLUENZA EN PANAMÁ POR
SEMANA EPIDEMIOLÓGICA EN EL AÑO 2012.
Panamá
 |
| Fuente de los Datos: FluNet (www.who.int/flunet), GISRS |
En
la gráfica 2 del año 2012, al igual que en el año anterior, vemos que para la
estación seca hubo un escaso número de muestras positivas por Influenza: 1 caso en la semana 10 por Influenza A H3N2 y
otro en la semana 16.
Después de la semana 20 (estación lluviosa de mayo a diciembre) vemos que las muestras positivas por Influenza aumentaron hasta un máximo de 15 muestras positivas en la semana 22, circulando las variantes de Influenza A H1N1 principalmente, con algunos casos aislados de H3N2, pero predominando la Influenza B, durante el año 2012.
Después de la semana 20 (estación lluviosa de mayo a diciembre) vemos que las muestras positivas por Influenza aumentaron hasta un máximo de 15 muestras positivas en la semana 22, circulando las variantes de Influenza A H1N1 principalmente, con algunos casos aislados de H3N2, pero predominando la Influenza B, durante el año 2012.
GRÁFICA N° 3. CIRCULACIÓN DE LA INFLUENZA EN PANAMÁ DURANTE
EL AÑO 2013
Panamá |
| Fuente de los Datos: FluNet (www.who.int/flunet), GISRS |
En esta gráfica del año 2013, al igual que lo
que hemos percibido en los años previos, vemos muy escaso número de muestras
positivas por Influenza A en la estación seca (máximo de 2).
A comienzos de la época lluviosa en la República de
Panamá (mayo-diciembre) más claramente después de la semana 22 aumentó el
número de muestras positivas, llegando a alcanzar un máximo de 25 muestras
positivas por Influenza A H3N2 que fue la variedad predominante durante ese año
2013.
GRÁFICA N° 4. CIRCULACIÓN DE LA
INFLUENZA DURANTE EL AÑO 2014 EN PANAMÁ.
Panamá
 |
| Fuente de los Datos: FluNet (www.who.int/flunet), GISRS |
En la gráfica del año 2014, al igual que en
las de años anteriores, apreciamos comportamiento similar, es decir, una escasa
circulación durante la estación seca, con algunos casos de Influenza A H1N1 y
H3N2.
Durante la época lluviosa después de la semana 20 comenzamos a ver dos patrones: Uno donde predomina la Influenza B del linaje Yamagata (color crema) con casos mezclados de Influenza A H1N1 y después de la semana 36, vemos una segunda curva donde predomina la Influenza A H3N2 hasta fines de dicho año. Nótese que el número de muestras positivas por Influenza A no exceden de 11 en la estación lluviosa (semana epidemiológica 48)
Durante la época lluviosa después de la semana 20 comenzamos a ver dos patrones: Uno donde predomina la Influenza B del linaje Yamagata (color crema) con casos mezclados de Influenza A H1N1 y después de la semana 36, vemos una segunda curva donde predomina la Influenza A H3N2 hasta fines de dicho año. Nótese que el número de muestras positivas por Influenza A no exceden de 11 en la estación lluviosa (semana epidemiológica 48)
GRÁFICA N° 5. CIRCULACIÓN DE LA
INFLUENZA EN PANAMÁ POR SEMANA EPIDEMIOLÓGICA DURANTE EL AÑO 2015
Panamá
 |
| Fuente de los Datos: FluNet (www.who.int/flunet), GISRS |
En esta Gráfica del año
2015 se repite el patrón de años anteriores, evidenciando un bajo número de
muestras positivas por Influenza A durante las primeras tres semanas
epidemiológicas (estación seca) para no detectarse casos sino hasta la estación
lluviosa con un aumento moderado de muestras positivas (máximo de 12 muestras/semana)
más evidenciado a partir de la semana 32.
La variante de Influenza que circuló predominantemente en el año 2015
fue la Influenza A H3N2 hasta la semana 53 cuando notamos tres casos de la
Influenza A H1N1.
GRÁFICA N° 6 CIRCULACIÓN DE LA
INFLUENZA EN PANAMÁ DURANTE LAS PRIMERAS 20 SEMANAS DEL AÑO 2016
Panamá
 |
| Fuente de los Datos: FluNet (www.who.int/flunet), GISRS |
En la gráfica del año 2016, a diferencia de
los cinco años anteriores observamos que desde el inicio de la estación seca hubo un aumento en las
muestras positivas por Influenza A H1N1 equiparables al número de muestras
positivas encontradas en años anteriores durante la estación lluviosa.
Nótese que en la primera semana del 2016 se detectan 8
muestras positivas por Influenza A H1N1 y unas 15 en la segunda y tercera
semana epidemiológica, persistiendo las muestras positivas de Influenza A H1N1
durante prácticamente toda la estación seca hasta que al inicio de la estación
lluviosa (semana 19) se inicia un nuevo repunte en progresión geométrica que se
observará de forma más evidente en la siguiente gráfica.
GRÁFICA N° 7. CIRCULACIÓN DE INFLUENZA
EN PANAMÁ DESDE LA PRIMERA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA HASTA LA SEMANA 23 DEL AÑO
2016.
 |
| Fuente de los Datos: FluNet (www.who.int/flunet), GISRS |
En esta gráfica se observa más claramente el
aumento exponencial de casos de Influenza A H1N1 hacia el inicio de la estación
lluviosa, particularmente a partir de la semana 19 cuando encontramos 15
muestras positivas por Influenza A para duplicarse en la semana 20 (30 muestras
positivas), continuar su duplicación en la semana 21 (60 muestras positivas)
llegando en la semana 22 a detectarse120 muestras positivas por Influenza A
H1N1.
En las siguientes dos (2) gráficas, encontraremos un
resumen de la información de vigilancia de la Influenza que está almacenada en
el FluNet de los seis (6) años mencionados (2011 a 2016) donde claramente se
visualiza el inusitado número de casos desde inicios del año 2016, y que
permiten la fácil comparación visual con lo ocurrido en los cinco (5) años
anteriores evidenciándose claramente que hemos estado en una Epidemia de
Influenza A H1N1. Igualmente, encontraremos en la última gráfica, el patrón de
circulación mundial de la Influenza, que nos muestra que la Influenza A H1N1 ha
predominado durante el año 2016.
 |
| Consultar Fuente de los Datos: www.who.int/flunet |
GRÁFICA N° 9. CIRCULACIÓN MUNDIAL DE LA INFLUENZA DE 2015 A 2016
 |
CONCLUSIONES
Este comportamiento inusual de la Influenza,
evidenciado desde las primeras semanas de la estación seca del año 2016
(enero-abril), sin duda constituían un signo premonitorio o de alerta de lo que
debíamos esperar durante la estación lluviosa (mayo diciembre), y se ha
demostrado claramente que nos encontrábamos ante una epidemia de Influenza A
H1N1 desde las primeras semanas del año 2016.
Debemos recordar que en los primeros días de 2016 hubo una primera
defunción en la ciudad de David, Chiriquí entre el grupo de inmigrantes cubanos que esperaban su
traslado hacia los Estados Unidos. En el
laboratorio de Biología Molecular del Hospital José Domingo de Obaldía, de
Chiriquí se comprobó que dicha defunción ocurrió debido a la Influenza A H1N1.
A partir de esa defunción, se debió
monitorear cuidadosamente la curva de circulación de Influenza en nuestro país
porque tempranamente pudiese haberse hecho alguna intervención para intentar
revertir la situación, como quizás el iniciar una urgente campaña de divulgación
y establecer reuniones técnicas para definir si se iniciaba la vacunación con
la vacuna del Hemisferio Norte sin esperar al mes de abril cuando está
disponible en el comercio la vacuna de Influenza del Hemisferio Sur. Una vez hubiera disponibilidad en el mercado
de la vacuna del Hemisferio Sur, continuar la vacunación con ésta. Es posible que diversas intervenciones como
las señaladas, hubiesen cambiado el escenario posterior que se dio a inicios de
la estación lluviosa particularmente a partir de la semana 19 cuando ocurrió el
aumento exponencial de las muestras positivas por Influenza A H1N1.
Debemos, sin embargo, reconocer que pudieron
haber factores distractores concomitantes, como el hecho de que desde el mes de
noviembre de 2015 se detectaron los primeros casos de personas afectadas por el
virus del ZIKA en la comarca Guna Yala (extremo nororiental del país, limítrofe
con Colombia) y existía también la preocupante situación de su detección entre
embarazadas, extendiéndose la enfermedad a la ciudad capital a principios de
febrero de 2016 e incrementando el número de casos rápidamente hasta el mes de
abril. Simultáneamente a esto, existía
el problema de los migrantes cubanos y africanos y el hecho de que debieron
desplegarse, innumerables actividades del personal de salud para lograr el
traslado del grupo de cubanos hacia Estados Unidos. Es posible que la coincidencia de todas
estas situaciones hiciera perder de vista la necesidad de una imperiosa
intervención temprana, en cuanto a la Influenza.
RECOMENDACIONES
Comprendemos que el factor limitante para
vacunar anualmente contra la Influenza a toda la población de nuestro país no
es la falta de fondos, sino una limitada disponibilidad de la vacuna en el
mercado internacional debido a que las compañías fabricantes ubicadas en
diversos países, primero tienen que satisfacer las demandas de la población
local antes de comercializar el remanente hacia el resto de los países que no
la fabrican.
Si bien es cierto en Panamá se realiza la
vigilancia de las Enfermedades Tipo Influenza (ETI) y de las Infecciones
Respiratorias Agudas Severas (IRAG), es importante también el monitoreo de las
curvas de muestras positivas confirmadas por Influenza que aparecen en la
página web de la OMS (FluNet) porque otras causas de ETI o IRAG pudieran
ocasionar interferencia al momento de evaluar la información.
Como lecciones aprendidas, podríamos sugerir
que al detectar un patrón inusual en plena estación seca - y en este caso una
defunción en una época en que no es esperada es un patrón inusual -, se deben
establecer estrategias inmediatas para evitar la aparición de más casos, tales
como iniciar campañas de divulgación, hacer algunos ajustes a las políticas
preestablecidas para situaciones normales y considerar solicitar a organismos
internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el gestionar
la adquisición urgente del doble, triple del número de vacunas que anualmente
se solicitan para cubrir a la población de mayor riesgo: menores de cinco años,
mayores de 60 años, embarazadas, personas con enfermedades crónicas para el mes
de abril cuando inician las campañas de vacunación en el país.
Resulta que la época en que se comenzaron a
presentar los casos de Influenza A H1N1 en Panamá (última semana de diciembre
de 2015 en adelante), era coincidente con el invierno del hemisferio norte y la
posición de Panamá como país de tránsito, donde confluyen viajeros que se mueven
del Norte hacia el Sur, de oriente hacia occidente y viceversa nos coloca en
una situación de mayor vulnerabilidad.
En vista de esto, aunque por años hemos
vacunado con la vacuna del Hemisferio Sur que es comercializada en abril, sería
recomendable que las autoridades técnicas regulatorias nacionales bajo
circunstancias como las ocurridas en Panamá en una época en que no se esperaba
tal número de casos, definieran si en ese momento estaría indicado usar la vacuna
del hemisferio norte en consideración al tipo de virus circulante en ese
momento o en el caso de que éste fuere diferente, se prepara a la población, se
la orienta y educa y se organizan muy bien las estrategias de vacunación en
espera del suministro adecuado de vacunas del mes de abril para proceder a la
vacunación masiva, pero asegurando que el país duplique o triplique el número
de dosis de vacunas de Influenza solicitadas y compradas en relación a años
previos.
En el caso que nos atañe, como quiera que la
composición tanto de la vacuna del Hemisferio Norte 2015-2016 como la del
Hemisferio Sur 2016 incluían la cepa A/California/7/2009 (H1N1) pdm09 en su
composición, hubiera podido como medida de urgencia vacunar con la vacuna del
Hemisferio Norte y al llegar los suplidos de la vacuna del hemisferio Sur en el
mes de abril, si el comportamiento seguía igual, continuar la vacunación al
resto de la población.
Las campañas educativas sobre medidas
higiénicas y preventivas deben ser coordinadas anualmente entre el Ministerio
de Salud y el de Educación, con la participación decisiva de los medios de comunicación y de los
profesores a nivel de las escuelas. Este
proceso debe realizarse de manera continua año tras año y no cuando se está
frente a una epidemia inminente y cuando lo que hay en el ambiente es el pánico
de la población. Con ello se
fortalecerán los buenos hábitos higiénicos y las prácticas preventivas, de
manera tal que éstos lleguen a formar parte de la cultura de los ciudadanos.
Es importante también el promover la
divulgación masiva del inicio de las campañas anuales de vacunación y orientar
a la población sobre la importancia de las diversas vacunas, para que los
ciudadanos estén debidamente informados.
Por difícil que resulte para las autoridades
de salud, el comunicar tempranamente que se está ante una situación de alerta o
de una inminente epidemia, una adecuada y veraz comunicación y planificación de
las estrategias permitirá minimizar el número de muertes y quizás impedir
llegar a niveles de epidemia, si las medidas se toman de manera oportuna. La comunicación adecuada llevará a una
población concienciada a colaborar con las autoridades de salud, evitándose el
caos y el pánico que se presentan cuando las medidas preventivas se establecen
de manera tardía.
Quizá sería conveniente practicar diversas
estrategias como el incrementar el número de centros donde se ofrece el
servicio de vacunación, para evitar la acumulación de personas en un número
limitado de instituciones y que podrían aumentar las posibilidades de
transmisión de ésta u otras enfermedades entre los asistentes. Habría que pensar en otras estrategias como
vacunar de manera programada en las escuelas, en las universidades y en las
diversas instituciones del Estado y del sector privado, que podría apoyar para
hacer de las jornadas de vacunación una actividad más exitosa.
Debemos hacer una revisión de nuestros planes
de contingencia ante la Influenza. Con
base a las experiencias ganadas en esta crisis, debemos probarlos
constantemente, mejorarlos, adecuarlos y estar preparados para futuras alertas,
que sin duda alguna se darán. No olvidemos, la importancia de que el Estado
cuente con el número adecuado de tratamientos de antivirales contra la
Influenza (oseltamivir /zanamivir) para cubrir de manera preventiva a la
población afectada por Influenza, para evitar el mayor número de complicaciones
y muertes posibles; es importante tener un inventario actualizado de camas
disponibles en hospitales, de ventiladores, de tratamientos antivirales y del
recurso de salud con que dispone el país.
Esto permitirá hacer frente de una manera organizada a cualquier otra
amenaza que se presente en el futuro.
Creemos que la experiencia vivida durante
este año, brinda una oportunidad única de hacer ajustes y de encontrar otras
estrategias para aumentar nuestras coberturas de vacunación, ya que sin duda
ésta no será la última alerta que tengamos en relación a Influenza u otras
enfermedades.
23 de junio de 2016.
[1] Es importante señalar que el laboratorio de
Biología Molecular del Hospital José Domingo de Obaldía fue logrado gracias al
apoyo de diversos Acuerdos Cooperativos suscritos entre el Instituto Gorgas y
el gobierno de los Estados Unidos de América (Proyecto Prophecy del Naval
Health Research Center) cuyos fondos fueron gestionados por la suscrita, puesto
que resultaba necesario e importante, que dicha región contara con un moderno
laboratorio de Biología Molecular, en vista de su distancia de la ciudad
capital. El proyecto financiado con
fondos del gobierno de Estados Unidos fue acogido y apoyado entusiastamente por
personal del Instituto Gorgas, personal de laboratorio y directivo de Chiriquí,
así como por los clubes cívicos de la región.
Gracias a la existencia de dicho laboratorio, se pudo detectar y
diagnosticar en los primeros días de enero de 2016, en David, Chiriquí, la
primera defunción por influenza A H1N1 en uno de los casi mil (1.000)
emigrantes cubanos en tránsito hacia Estados Unidos ubicados en la frontera con
Costa Rica. Dicho cubano, de 53 años, falleció en el Hospital Rafael Hernández
de esa región. Si bien dicha defunción es la única oficialmente reconocida, desconocemos si hubo otras.
BIBLIOGRAFÍA
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